IV Rajd Starych Tłoków – Rejestracja Motocykl – Stowarzyszenie Pojazdów Zabytkowych Stare Tłoki

Imię *

Nazwisko *

Numer telefonu *

Adres e-mail *

Ulica *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Marka i model motocykla *

Rok Produkcji *

Numer rejestracyjny *

Liczba osób w załodze (razem z kierowcą) *

Prześlij zdjęcie pojazdu – nie jest to wymagane

Nie wybrano żadnego pliku

Każdy kto wyśle zdjęcie swojego pojazdu zgadza się na jego publikację w naszych mediach społecznościowych, m.in w informacjach na facebooku gdzie będziemy chcieli przedstawić kilka startujących załóg

Koszulka IV Rajdu Starych Tłoków *W ramach rejestracji i opłaty wpisowego otrzymasz 1 koszulkę IV Rajdu Starych Tłoków

Dodatkowe koszulki, każda płatna 60zł *Nie chcę zamawiać dodatkowych koszulekChcę zamówić dodatkowe koszulki

Wybierz ilość dodatkowych koszulek

Rozpisz podaną ilość koszulek dodatkowych na kroje i rozmiary *

Numery startowe samorzylepne lub magnetyczne. *Chcę klasyczne naklejane numery startowe. (bez dopłat)Chcę magnetyczne numery startowe (dopłata 15zł)

Zapoznałem się z Regulaminem IV Rajdu Starych Tłoków *Akceptuję regulamin IV Rajdu Starych Tłoków

Wymagana zgoda na przetwarzanie danych osobowych *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do udziału w IV Rajdzie Starych Tłoków (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie danych Osobowych; Dz. U. z 2002. Nr 101 poz. 926 ze zm.)

Akceptuję informację, że na IV Rajd Starych Tłoków obowiązuje wpisowe, płatne tylko przelewem na rachunek bankowy. *Dane do wpłat: Studio 85, ul. Berylowa 1, 97-400 Bełchatów. nr rachunku w Mbank: 50 1140 2004 0000 3102 8556 2176, w tytule wpłaty prosimy wpisywać: Pakiet Startowy, Rajd Starych Tłoków oraz nr rejestracyjny pojazdu podanego przy rejestracji. (np. Pakiet Startowy, Rajd Starych Tłoków, EBE 02145)Na zaksięgowanie wpłaty oczekujemy do 72h od chwili rejestracji. Brak wpłaty w tym czasie automatycznie anuluje rejestrację załogi. Dane oraz łączną kwotę do wpłaty otrzymasz w mailu zwrotnym po wysłaniu zgłoszenia.

Całkowita kwota do wpłatypln